2015年安徽师范大学体格检查表
报考专业： 准考证号:
姓 名 | 性 别 | 出生 日期 | 年 月 日 | 婚否 | 半 正 照 身 面 片 一 脱 寸 帽 | |||||||||||
文化程度 | 民 族 | 职 业 | ||||||||||||||
籍 贯 | 考生本人 通讯地址 | |||||||||||||||
所在单位 | 联系电话 | |||||||||||||||
既往病史 | （盖章有效） | |||||||||||||||
（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填） | ||||||||||||||||
五 官 科 | 眼 | 裸眼 视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 矫正度数 | 医师意见 (签字) 1、眼科 2、耳鼻喉科 3、口腔科 | ||||||||||
左 | 左 矫正度数 | |||||||||||||||
其他 眼病 | 色觉 检查 | 彩色图案及编码 | ||||||||||||||
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 | ||||||||||||||||
耳 | 听 力 | 右 米 | 耳 疾 | |||||||||||||
左 米 | ||||||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻 窦疾病 | ||||||||||||||
颜面部 | 咽 喉 | |||||||||||||||
口 腔 | 唇 | 门 齿 | ||||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||||
外 科 | 身 长 | 厘米 | 体重 | 千克 | 皮肤 | 医师意见 (签字) | ||||||||||
淋 巴 | 甲状腺 | 脊柱 | ||||||||||||||
四 肢 | ||||||||||||||||
关 节 | 平跖足 | |||||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||||
说明：此表应双面打印，由考生本人体检时交医院。"既往病史"一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内 科 | 血 压 | 毫米 汞柱 | 心 率 (次／分) | 医师意见 (签字) | ||||||||||
发育及 营养状况 | ||||||||||||||
神经及 精 神 | ||||||||||||||
呼 吸 系 统 | ||||||||||||||
心脏及 血 管 | ||||||||||||||
腹 部 器 管 | 肝 | |||||||||||||
脾 | 肾 | |||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||
化 验 检 查 (要附化验单据) | 血 | 肝功 | 肾功 | |||||||||||
胸 部 透 视 检 查 | 医师意见 (签字) | |||||||||||||
其 他 检 查 | 口吃 | 外貌异常 | ||||||||||||
体 检 结 论 | 负责医师签字 (盖章) | |||||||||||||
体检医院意见 | 体检医院 年 月 日(盖章) | |||||||||||||
复 审 意 见 | 复审单位签字 (盖章) | |||||||||||||
备 注 | ||||||||||||||
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